中华人民共和国残疾评定表
省(自治区、直辖市)
市(地) 此处贴照片
县(市、区)
申请人姓名 | 申请人身份证 | |||||||||||||||||||||||||||||||
残疾类别 | 残疾等级 | 致残主要原因(不超过两项) | ||||||||||||||||||||||||||||||
1.视力 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 遗传、先天异常或发育障碍 2. 白内障 3. 青光眼 4. 沙眼 | 5. 角膜病 6. 视神经病变 7. 视网膜、色素膜病变 8. 屈光不正 | 9. 弱视 10. 外伤 11. 中毒 12. 其他 | 13. 原因不明 | |||||||||||||||||||||||||||
矫正视力:右眼 左眼 视野:右眼 左眼 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
2.听力 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 遗传 2. 母孕期病毒感染 3. 传染性疾病 4. 自身免疫缺陷性疾病 | 5. 全身性疾病 6. 中耳炎 7. 老年性耳聋 8. 早产和低体重 | 9. 新生儿窒息 10. 高胆红素血症 11. 药物中毒 12. 创伤或意外伤害 | 13. 噪声和爆震14. 其他 15. 原因不明 | |||||||||||||||||||||||||||
测试耳 | 0.5 | 1.0 | 2.0 | 4.0 | kHz | 平均听力损失: 1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5. 待诊 伴随言语能力情况: 1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能 3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能 | ||||||||||||||||||||||||||
右 耳 | dB HL | |||||||||||||||||||||||||||||||
左 耳 | dB HL | |||||||||||||||||||||||||||||||
本底噪音: dB(A) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
3.言语 残疾 | 1. 一级 2. 二级 3. 三级 4. 四级 | 1. 唐氏综合症 2. 脑性瘫痪 3. 新生儿病理性黄疸 4. 早产、低体重和过期产 5. 腭裂 6. 智力低下 | 7. 脑梗死 8. 脑出血 9. 脑炎 10. 脑囊虫病 11. 喉、舌疾病术后 12. 听力障碍 | 13. 帕金森氏病 14. 多发性硬化 15. 脊髓侧索硬化 16. 脑外伤 17. 产伤 18. 孤独症 | 19. 癫痫 20. CO中毒 21. 其他 22. 原因不明 | |||||||||||||||||||||||||||
障碍类别: 1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞 6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃 语音清晰度: 1. ≤ 10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65% 言语能力: 1. 不会说话或虽能说,说不出 2. 只会说几个单词或连贯说话很困难 3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难 4. 初步对话,词少,不流畅 5. 基本上能交谈,不太清楚 6. 说话正常,声调尚佳 7. 其他 |