中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市） 市（地） 县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓 名
性别
民族
婚否
贴照片处
（两寸
近期免冠
白底彩照）
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
户籍地址
乡（镇、街道） 村（社区）
现住址
邮 编
联系电话
监护人或
联系人
与申请人关系
申请类型
1. 新申请（监护人证明材料粘贴在申请表后面） 2. 换领申请 3.补办申请
申请人或
监护人签名
受理人签名： 受理时间： 年 月 日